Заказ на изготовление зубных протезов. Форма № 9-МЗ
Форма 9-МЗ
_______________________ Утверждена наименование учреждения приказом Министерства здравоохранения СССР от 30 декабря 1987 г. No. 1337 -------- ---------- ¦ Д ¦ ¦ Коды ¦ +------+ +--------+ ¦ П ¦ Бухгалтерия (централизованная бухгалтерия) ¦ ¦ -------- __________________________________________ ¦________¦ Раздел ___________________________________ ¦________¦ Дебет субсчета ___________________________ ¦________¦ Кредит субсчета __________________________ ¦________¦ Единица измерения, руб ___________________ ¦________¦ Контрольная сумма ________________________ ¦ ¦ ----------
ЗАКАЗ No. _______ от " "___________ 19 г. на изготовление зубных протезов
История болезни No. ___________ И.О. фамилия пациента ______ И.О. фамилия врача ____________ ____________________________ И.О. фамилия техника __________ С предложенной конструкцией зубного протеза согласен ____________________________ подпись пациента Зубная формула ---------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+------+ ¦ 8 ¦ 7 ¦ 6 ¦ 5 ¦ 4 ¦ 3 ¦ 2 ¦ 1 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +-----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+------- ---------------------------------------------------------------------- ¦No. No. ¦Наименование ортопедических¦ Заказано ¦ Исполнено ¦ ¦п.п. ¦ работ +---------------+---------------+ ¦ ¦ ¦коли-¦стоимость¦коли-¦стоимость¦ ¦ ¦ ¦чест-¦по прейс-¦чест-¦по прейс-¦ ¦ ¦ ¦ во ¦ куранту ¦ во ¦ куранту ¦ +--------+---------------------------+-----+---------+-----+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+---------------------------+-----+---------+-----+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------+---------------------------+-----+---------+-----+---------+ ИТОГО: ¦ ¦ х ¦ ¦ ----------+-----+---------- Сумма предварительной оплаты (80% стоимости драгметалла и стоимость ортопедических работ) _____________________________________ руб. _______________________ коп. цифрами и прописью
Оборотная сторона заказа ф. 9-МЗ
Стоимость израсходованных драгоценных металлов
---------------------------------------------------------------------- ¦No. No. ¦Наименование¦Проба¦Масса готового¦Потери,¦Общая масса¦Стои-¦ ¦п.п. ¦драгоценных ¦ ¦ протеза, г ¦ г ¦с потерями,¦мость¦ ¦ ¦ металлов ¦ ¦ ¦ ¦ г ¦ ¦ +--------+------------+-----+--------------+-------+-----------+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+------------+-----+--------------+-------+-----------+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+------------+-----+--------------+-------+-----------+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------+------------+-----+--------------+-------+-----------+-----+ ИТОГО: ¦ х ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------+--------------+-------+-----------+------ ---------------------------------------------------------------------- ¦No. No. ¦Стоимость заказа на изготовление зубного протеза ¦ Сумма ¦ ¦п.п. ¦ ¦ ¦ +--------+-------------------------------------------------+---------+ ¦ 1. ¦Стоимость исполненных ортопедических работ ¦ ¦ +--------+-------------------------------------------------+---------+ ¦ 2. ¦Стоимость израсходованных драгоценных металлов ¦ ¦ ---------+-------------------------------------------------+---------+ ВСЕГО к оплате: ¦ ¦ ----------- ---------------------------------------------------------------------- ¦No. N¦Получено от пациента¦Сумма¦No. документа¦Дата¦Подпись медреги-¦ ¦пп. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стратора-кассира¦ +-----+--------------------+-----+-------------+----+----------------+ ¦ 1. ¦Предварительно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оплачено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+--------------------+-----+-------------+----+----------------+ ¦ 2. ¦Драгоценный металл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+--------------------+-----+-------------+----+----------------+ ¦ 3. ¦Стоимость переработ-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ки и пересылки на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦завод ВДМ драгметал-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ла ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+--------------------+-----+-------------+----+----------------+ ¦ 4. ¦Окончательный расчет¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+--------------------+-----+-------------+----+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ х ¦ х ¦ ¦ ------+--------------------+-----+-------------+----+----------------+ ВСЕГО получено: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------+-------------+----+----------------- Изготовленный по настоящему заказу зубной протез массой ______________ количество ______________________ граммов. прописью Выдал приемщик _____________ ________________________________ подпись расшифровка подписи Получил пациент _____________ ________________________________ подпись расшифровка подписи Зафиксировал врач _____________ ________________________________ подпись расшифровка подписи " "________________ 19 г.
Источник - Приказ Минздрава СССР от 30.12.1987 № 1337
Похожие документы
- Заказ на доставку. Специализированная форма № 7-РТ
- Заказ на доставку нефтепродуктов. Форма № 21-НП
- Заказ на выставочное оборудование (приложение к договору аренды выставочного оборудования)
- Заказ на выполнение научно-исследовательских работ по проекту, проводимому в рамках реализации федеральных целевых, государственных и иных программ в сфере образования, воспитания и развития общедоступных образовательных ресурсов
- Заказ (требование) на выдачу документов из архива
